TRAVEL MANAGEMENT GLOBAL – REISEASSISTANCE
Gothaer Allgemeine Versicherung AG, Gothaer Allee 1, D-50969 Köln
Trennen Sie Ihre Internetverbindung und  füllen Sie den Antrag vollständig aus. Anschließend drucken Sie den Antrag über "Datei" und "Drucken" aus. Dann faxen oder senden Sie den Antrag  per Post unterzeichnet  an folgende Adresse!
Pegasus GmbH, Postfach 66 03 65,  28243 Bremen  -   oder:  Pegasus GmbH,  Pellwormer Str. 31 , 28259 Bremen
 
 Telefon: 0421 / 56 00 51 - Fax: 0421 / 56 44 22

Antragsteller:          Bei Familie-Card 2. Namen und Geburtsdatum angeben !!!     14019
Vorname 1.:  2.: Nachname 1.:  2.:
Straße:  Hausnummer: 
Postleitzahl:  Wohnort: 
Tel. (priv.):  Tel. (gesch.): 
Fax:  E-Mail: 
Geb.dat zu 1: zu 2: Kinder bis 18 J. ges. Anzahl
bei mehr als 3 Kinder bitte auf einem weiterem Blatt fortfahren, Geburtsdaten nicht vergessen!
Angaben 1. Kind:
Vorname: Nachname:
Geburtsdatum:  ..
Angaben 2. Kind:
Vorname: Nachname:
Geburtsdatum:  ..
Angaben 3. Kind:
Vorname: Nachname:
Geburtsdatum:  ..
Versicherungsleistung:
Beginn des Versicherungsschutzes: sofort
Reise-bzw. Versicherungsbeginn: nur wenn nicht sofort nach Eingang und bei Travel-Card Short / Bus                  
Vers.dauer: Laufzeit: gültig für ein Jahr (bei "Travel Card Bus" und "Travel Card Short" ist die Karte nur für eine Reise gültig) Zahlungsweise:   jährlich

Der Vertrag verlängert sich mit dem Ablauf der Vertragszeit um ein Jahr und weiter von Jahr zu Jahr stillschweigend, wenn nicht drei Monate vor dem Ablauf der anderen Partei eine schriftliche Kündigung zugegangen ist.    Für Gruppenreisende bitte separate Namensliste einreichen!

Der Vertrag (Jahresversicherung) verlängert sich mit dem Ablauf der Vertragszeit um ein Jahr und weiter von Jahr zu Jahr stillschweigend, wenn nicht drei Monate vor dem Ablauf der anderen Partei eine schriftliche Kündigung zugegangen ist. Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich insbesondere nach den Allgemeinen Bedingungen für die Travel Card Reiseversicherung (AVB TC Reise 2004) und dieser Anmeldung.  Der Versicherungsschutz umfasst alle Reisen bis zu einer maximalen Dauer von 6 Wochen, sofern die Travel Card mindestens 2 Wochen vor Antritt der 1. Reise erworben wurde. Bei kurzfristigen Last Minute Reisen muss die Travel Card am gleichen Tag der Reisebuchung abgeschlossen werden. Bei späterem Abschluss sind Reisen innerhalb der nächsten 14 Tage nicht versichert. Versicherbar sind alle Personen ab 18 Jahre bis zur Vollendung des 75. Lebensjahres. Eigene mitreisende Kinder bis 18 Jahre sind automatisch versichert. Ist der Ehepartner/Lebensgefährte ebenso versichert, erhalten Kinder nur aus einem Vertrag Leistung.
Bei den Travel Cards Short sind Personen bis zur Vollendung des 75. Lebensjahres versicherbar. Bei den Travel Cards Short Senioren sind Personen ab dem vollendeten 75. Jahr bis zur Vollendung des 85. Lebensjahres versicherbar. Nicht versicherbar und trotz Beitragszahlung nicht versichert sind dauernd pflegebedürftige Personen sowie Geisteskranke. Pflegebedürftig ist, wer für die Verrichtung des täglichen Lebens überwiegend fremder Hilfe bedarf.

Rechtsbelehrung
:
Diesem Antrag kann innerhalb einer Frist von 14 Tagen schriftlich widersprochen werden. Das gesetzliche Widerspruchsrecht bleibt hiervon unberührt. Auf das Versicherungsverhältnis findet das Recht der Bundesrepublik Deutschland Anwendung. Die für Beschwerden zuständige Aufsichtsbehörde ist das Bundesaufsichtsamt für das Versicherungswesen, Graurheindorfer Str. 108, 53117 Bonn.

Widerufliche Einzugsermächtigung:   Die Beiträge sollen abgebucht werden; dies gilt auch bei Vertragsänderungen
BLZ:  Kontonummer: 
Institut:
Kto.Inhaber:
Die Versicherungsbedingungen und die Travel - Card erhalte ich zusammen mit der Versicherungsbestätigung. Ich willige ein, daß der Versicherer Daten im erforderlichen Umfang speichert und im erforderlichen Maße weiterleitet.

Ort/Datum:

Unterschrift/Antragsteller:

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Bei Rückfragen: 0421/ 56 00 51               

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